本件文書是紀雅博先生所藏，為1894年（光緒20年）5月初1日，由直隸籌賑總局司道發給台灣府雲林縣某人的捐納實收執照抄本，錄寫者為北港清末秀才吳采修。

內容提到福建省台灣府雲林縣某位廩生捐銀五百兩，與奏章捐報藍翎銀數相符，除奏請給獎之外，亦先由天津道台發給實收執照，等到中央政府發給正式執照之後，再行換領。

其由來為光緒18年(1892年)發生順直水災，經直隸總督李鴻章的奏請下，可按新海防例、江浙賑捐、籌餉例、火器營章程…等既有成例，透過捐納換得虛銜、頂戴、花翎、藍翎等封賞。其中，藍翎的金額為五百兩。

「藍翎」指的是清代文武官員插在官帽頂珠（頂戴）上的羽飾，因是利用藍色的鶡尾製作，故稱藍翎，通常是由皇帝賞賜給獲得軍功的低階武官。