本件文書是紀雅博先生所藏，為1894年（光緒20年）12月13日，北港街職員王國華、吳嘉緝、貢生蔡慶麟等三人給雲林縣知縣稟文抄本，錄寫者為北港清末秀才吳采修。

本件稟文提到，這一年五月，直賑局委員蒞臨笨港勸民眾捐納「順直水災」(順天府、直隸省)，王國華等三人循例遵捐，王國華捐直隸州左堂（縣丞別稱）及請曾祖父六品封典，吳嘉緝捐監生加縣丞，蔡慶麟捐監生。

不料十月初一北港合茂號失火，延燒百餘家店屋，王國華等人的領實文件也遭焚毀，為了避免中央政府的執照頒下，卻無從呈換，三人遂稟請雲林縣知縣能發給印據，提供證明。

本件文書反映清末北港地區的紳民未取得功名封典，踴躍參加捐納的現況，也能驗證1894年(光緒20年)北港街確實曾發生大火。