本筆資料為昭和12年（1937）財團法人存仁院向政府申報歷史紀錄文件之監事死亡報告，此文件撰寫於昭和12年2月12日，原因為監事劉家水於昭和12年2月8日死亡，因此財團法人存仁院理事長劉陳光撰寫此文件告知新竹州知事赤堀鐵吉，文件內容為存仁院監事死亡報告，文件編號「芎存第一0號」，內容如下：

昭和12年2月12日 財團法人存仁院理事長劉陳光向新竹州知事赤堀鐵吉存閣下報告本院監事死亡一事，本院監事劉家水於昭和12年2月8日死亡。