本件申請書為莿桐鄉興桐村農民陳坤明先生於民國54年（1965）6月14日向在地鄉公所申請的「自耕能力證明」，此申請書經鄉公所審查小組的調查，結果確實無訛，故由第四屆莿桐鄉長曾溪泉(實由民政課長林石麟決行)核發證明，證明書上蓋有「雲林縣莿桐鄉公所印」之關防，收文號為「莿鄉民字第4212號」。

經查由內政部所訂定之〈自耕能力證明書之申請及核發注意事項〉（本注意事項於民國89年02月18日廢除），申請自耕能力證明，不外乎有以下幾個原因：（一）農地所有權買賣、贈與、交換、繼承、法院拍賣。（二）農地設定典權、永佃權。（三）農地辦理預告登記。（四）收回農地自耕。

此外，本件證明書妥善保管於莿桐鄉公所公文封內，信封上印有「共匪人民公社就是大屠場！共匪人民公社就是奴工營！」的政治標語，可做為時代見證。