一 大正元年九月一一日新竹庁樹杞林支庁下ノ太田山附近ニ蕃人大挙襲来後連絡行動ニ従事シ同一九日李崠山隘勇監督所八五山ト太田山間ノ防禦工事ニ従事シ太田山分遣所第一隘藔附近ニ於テ工事監督中午後一時襲来セル蕃人ノ狙撃ヲ受ケ項部盲管銃創兼顔面擦過創并上列第二臼歯欠損傷ヲ負ヒ警察救護班ニ収容セラレ後台北医院ニ入院治療ヲナシタルモ完治セズ退院後転地療養ニヨリ福島県磐城湯本温泉ニテ湯治療法ニ勉メタルモ治癒セズ依然トシテ各障碍ヲ遺残シテ軽快ニ至ラズ治癒ノ可能性ナキニシテ当抵職務ニ堪ヘ難キモノト認メラレ文官傷痍疾病等差別ニ関スル法令第三〇条ニヨル第六項ニ担当ストシ大正二年七月一〇日ニ依願免官シタル元新竹庁警部渡辺寅七郎ヨリ明治二三年六月法律第四三号官吏恩給法第二条、同第三条、同第五条及ヒ明治三三年法律第七五号ニ依リ相当ノ恩給ノ支給ヲ請求シタルニヨリ恩給証書ヲ茨城県ヘ送付ノ件