本物件西元1953年（民國42年）台灣省新竹縣政府開立寺廟登記表，2枚模糊不完整大印，3枚模糊無法辨識印章印記。此寺廟登記表開立時間為中華民國42年7月，因大溪區過去為新竹縣轄區，故開立機關為台灣省新竹縣政府，聲請人陳宝，調查人游景耀，登記表內容為台灣省新竹縣政府發給清山寺寺廟登記表，登記字號未填入，登記表正中間書法題字「清山寺」。

蘆竹清山寺，位在桃園市蘆竹區外社里14鄰外社106號，創立於1944年（日昭和19年），創建人陳法，主祀觀音佛祖，2018年（民國107年）改建為蘆竹區五酒桶山公園內的扶輪驛站。

本檔案為蘆竹清山寺於1949年（民國38年）、1953年（民國42年）、1964年（民國53年）填具之「臺灣省桃園縣寺廟變動登記表」，物件保存在桃園市政府民政局。