切結書，十行紙格式，長26.6公分、寬18.9公分，內容為：切結書，1996年（民國85年）11月4日於六甲頂，陸軍上士五級聶騰芳乙員，配偶梁蘭花於1993年（民國82年）結婚，1996年（民國85年）7月29日來台照顧不便久留，在台其年邁及中風、癡呆日漸嚴重，在台無其他親人照顧，懇請領退休俸一次辦理，回大陸故鄉定居，以後的一切生活自行負責。切結人：陸軍上士聶騰芳謹呈。
聶騰芳，廣東省恩平縣，1922年2月5日出生，1973年7月1日以上士軍階退伍，1990年9月4日進住陸嘉社區第十寢室，在大陸有元配與兒子（已改嫁遷移），兩岸探親後娶一位老婆，1997年後因中風回鄉定居。
聶騰芳於返鄉探親時，從族人口中得知元配改嫁帶著兒子搬走了，1993年親友介紹和同鄉梁女士結婚，1996年7月時中風，梁女士來台照顧幾個月後，不適應台灣的生活，也不能像其它陸配一樣去打工賺錢，就吵著回大陸。聶騰芳擔心妻子返鄉後沒人照顧他，拜託同鄉李聯信幫他辦理回鄉定居手續，將退休俸結清，就和老婆回老家。
申請時聶騰芳已中風，無法握筆寫字，切結書是由李聯信代寫。榮民服務處有制式回鄉定居文書，這張切結書就夾在李聯信的記事本裡。
