大黃二錢、朴消二錢、桔梗七分、甘菊七分、姜活七分、歸尾一錢、元參一錢、黃芩一錢、車前一錢、木賊一錢、郁李一錢、知母七分。水碗六煎八分。

這是新竹市北區內媽祖廟眼科的第5首藥籤。以大黃、朴消（芒硝）清熱瀉下，元參（玄參）、知母清熱養陰，黃芩有清熱解毒之效，姜活（羌活）、桔梗疏散風熱，甘菊、木賊發散肝經風熱，是眼科常用藥物，歸尾活血行血散瘀，車前子利水，使熱從小便排出，郁李仁能輔助排便、利水。本方主要能處理血虛有瘀熱，甚至血熱動風為證型的眼睛疾患。

「內媽祖廟」，就是「新竹內天后宮」，始建於西元1748年（清乾隆13年），由當時擔任「臺灣道臺灣府淡水撫民同知」的陳玉友所創建。目前內媽祖廟還保存有大人科、小兒科及眼科藥籤。隨著醫療環境與資源的進步發達，求取藥籤的民眾雖不比過往，但仍有長輩十分相信媽祖賜與的籤文。