白朮八分、赤苓八分、澤舍七分、知苓一錢、油桂二分。水八分煎四分。

此方即張仲景《傷寒雜病論》中，著名的五苓散。此方用了大量利水藥物來幫助身體排除多餘的水濕。白朮，赤苓（赤茯苓），澤舍（澤瀉），知苓（豬苓），皆為常用的利水藥物，加了油桂（肉桂）可以溫化陽氣，增強身體的循環效率，幫助其他藥物排除水濕。五苓散在古代常用於水液因為疾病或體虛，堆積在體內導致的一系列症狀。當時小兒常見的狀況應該是受了風寒或是過度貪飲冰冷，造成水腫小便不利等症狀。

本首藥籤出自「北港朝天宮」。北港朝天宮是在西元1694年（清康熙33年）由佛教臨濟宗的樹璧禪師，從湄洲祖廟奉請天上聖母（媽祖）神像來到臺灣，輾轉落腳於北港，逐漸發展到今日聞名全臺的盛況。在農業時期的北港，媽祖的藥籤在當地扮演了醫療守護神的角色，目前宮廟內仍保存有大人科、小兒科與眼科共264首藥籤供民眾求取。