卜荷、桔梗、甘草各四分、刈根錢半、生地錢半、麥文錢半、川貝一錢、炙芪八分、阿膠錢二、黑蒲黃六分。水碗四煎七分。

卜荷（即薄荷），其氣芳香，用於調理身體氣機。桔梗，可以宣發肺部氣機，兼可以袪痰止咳。甘草，常用的調和諸藥藥物。刈根（葛根），一般感冒可用，有升提陽氣的功能。生地，常用的清熱藥物，尚可以涼血，養陰生津。麥文（麥文冬），補陰藥物，可以用於肺胃陰虛的病人，又可以清心除煩。川貝，清熱化痰藥物，又可以化痰止咳。炙芪（蜜製黃耆），補氣藥物。阿膠，補血止血藥物，驢皮煎煮濃縮後的固體動物膠，阿膠切成大小適中的小立方體後用火炒製，會膨脹成一顆一顆的圓珠，故稱阿膠珠。蒲黃，止血藥物，兼有活血化瘀的功效，炒黑後，中醫認為能夠入血分，對於血分的病症更能發揮藥效。阿膠也是養血藥物。可見此藥籤的背景已經牽涉到小兒在某些熱病後期出現的血虛症狀了。

本首藥籤出自「北港朝天宮」。北港朝天宮是在西元1694年（清康熙33年）由佛教臨濟宗的樹璧禪師，從湄洲祖廟奉請天上聖母（媽祖）神像來到臺灣，輾轉落腳於北港，逐漸發展到今日聞名全臺的盛況。在農業時期的北港，媽祖的藥籤在當地扮演了醫療守護神的角色，目前宮廟內仍保存有大人科、小兒科與眼科共264首藥籤供民眾求取。