別甲六分、甘草六分、赤芍六分、知母四分、銀柴四分、青荷七分、地骨七分、胡連八分、生地八分、灯心十二條。水一碗煎四分。

別甲（即鱉甲），為滋補腎陰常用藥物。甘草，常用的調和諸藥藥物。赤芍，清熱藥物，兼有涼血活血的功效。知母，清熱藥物，還可以滋腎陰，退虛熱，處理腎陰不足導致的虛火上炎（常見手足心熱，舌頭紅），可同時清熱滋陰。銀柴（銀柴胡），胡連（胡黃連），清虛熱藥物，腎陰虛導致的腎火虛熱可以用。青荷（青蒿），清熱解毒藥物。地骨（指地骨皮），可以清虛熱，可以治療骨蒸虛熱，中醫骨蒸指的是如骨頭發熱的虛熱症狀。生地，常用的清熱藥物，尚可以涼血，養陰生津。灯心草，清熱藥物，另有利尿的功效。營養不良的小兒在感受外邪後，出現的發熱症狀，傳統上會使用這類處方。

本首藥籤出自「北港朝天宮」。北港朝天宮是在西元1694年（清康熙33年）由佛教臨濟宗的樹璧禪師，從湄洲祖廟奉請天上聖母（媽祖）神像來到臺灣，輾轉落腳於北港，逐漸發展到今日聞名全臺的盛況。在農業時期的北港，媽祖的藥籤在當地扮演了醫療守護神的角色，目前宮廟內仍保存有大人科、小兒科與眼科共264首藥籤供民眾求取。