烏豆、當歸、枸杞、澤舍、白丑、黃岑各壹錢。水一碗煎五分。

牽牛子有分兩種，種子表面灰黑色者稱黑丑，淡黃色者稱白丑，雖然有毒性，但也有峻下逐水之效。當歸補血，枸杞、烏豆滋陰補腎。澤舍（澤瀉）利水，透過水液代謝通暢氣機，黃岑（黃芩）則是清熱常用的中藥。總的來說，本處方是透過滋陰瀉水行氣以達到治療眼疾的效果，但因為其中二丑（牽牛子）有毒，所以現在已不建議服用了。

本首藥籤出自臺南學甲「慈濟宮」。慈濟宮供奉的主神，是在臺灣民間廣受崇祀的醫藥神「保生大帝」。「慈福寺」則為慈濟宮的後殿，供奉「觀音佛祖」。清康熙年間，一位李姓先人奉請了福建泉州「白礁慈濟宮」的保生大帝神像來到臺灣，並於學甲地區建造草庵奉祀；直到西元1701年（清康熙40年），當地正式獻地建廟。至今學甲慈濟宮和慈福寺內，仍有小兒科、未分科與眼科藥籤共270首，為民眾提供了重要的心理安全感。