生地、當歸、舊地各三錢、白芷、川芎、甘菊各三錢、炙芪壹錢、姜母小許、羊頭一個。半酒水朕服之。

生地，清熱涼血養陰藥物。川芎、當歸、舊地（熟地）為著名方劑四物湯減去芍藥，川芎以活血為主，搭配熟地、當歸補血養精。白芷、甘菊可解散風熱、燥濕行氣，炙芪（炙黃耆）補氣，姜母（生薑）溫中健脾胃，羊頭應也是引藥上行頭面。總的來說，本處方以補益氣血為主，並搭配宣散的藥物，以及水酒各半的燉法都能使藥力上達頭面部以益氣明目。

本首藥籤出自臺南學甲「慈濟宮」。慈濟宮供奉的主神，是在臺灣民間廣受崇祀的醫藥神「保生大帝」。「慈福寺」則為慈濟宮的後殿，供奉「觀音佛祖」。清康熙年間，一位李姓先人奉請了福建泉州「白礁慈濟宮」的保生大帝神像來到臺灣，並於學甲地區建造草庵奉祀；直到西元1701年（清康熙40年），當地正式獻地建廟。至今學甲慈濟宮和慈福寺內，仍有小兒科、未分科與眼科藥籤共270首，為民眾提供了重要的心理安全感。