升麻八分、甘草八分、白芍壹錢、刈根壹錢。水一碗煎五分。

升麻、刈根（葛根），在傳統中醫典籍中均有促進體腔中氣血向上向外推送的效果，配上白芍增強歛陰來輔助調控，甘草則有調整腸胃功能的作用。總的來說，本處方有調動臟腑生成之養分物質或能量往眼部集中之效果。

本首藥籤出自臺南學甲「慈濟宮」。慈濟宮供奉的主神，是在臺灣民間廣受崇祀的醫藥神「保生大帝」。「慈福寺」則為慈濟宮的後殿，供奉「觀音佛祖」。清康熙年間，一位李姓先人奉請了福建泉州「白礁慈濟宮」的保生大帝神像來到臺灣，並於學甲地區建造草庵奉祀；直到西元1701年（清康熙40年），當地正式獻地建廟。至今學甲慈濟宮和慈福寺內，仍有小兒科、未分科與眼科藥籤共270首，為民眾提供了重要的心理安全感。