兔絲壹錢、枸杞壹錢、故紙壹錢、石斛、小茴、吧棹各五分、舊地、昌洋各錢半、棗仁、丹皮、生鹽各八分。水一碗四煎七分。

兔絲（菟絲子）、枸杞、吧棹（巴戟天）、昌洋（肉蓯蓉）、故紙（補骨脂）用以補肝腎，強筋骨。石斛，用以養陰清熱，益胃生津。小茴香散寒止痛，理氣和中。舊地（熟地）補血滋陰。酸棗仁安神。生鹽清熱涼血，明目潤燥。丹皮涼血。整體而言處方以補肝腎，兼涼血清熱明目為主。

本首藥籤出自臺南學甲「慈濟宮」。慈濟宮供奉的主神，是在臺灣民間廣受崇祀的醫藥神「保生大帝」。「慈福寺」則為慈濟宮的後殿，供奉「觀音佛祖」。清康熙年間，一位李姓先人奉請了福建泉州「白礁慈濟宮」的保生大帝神像來到臺灣，並於學甲地區建造草庵奉祀；直到西元1701年（清康熙40年），當地正式獻地建廟。至今學甲慈濟宮和慈福寺內，仍有小兒科、未分科與眼科藥籤共270首，為民眾提供了重要的心理安全感。