白眉、生地、乙厘、防風、姜活各壹錢、留皮七分、枸杞根七分。水一碗四煎七分。

生地用以涼血滋陰。乙厘（刺蒺藜）有平肝解鬱、活血祛風、明目之效。姜活（羌活）、防風祛風勝濕。留皮（石榴皮）用以澀腸止瀉、殺蟲，白眉（山眉），可能是俗稱的酸梅，搭配石榴皮有加強收斂氣機的效果。枸杞根（地骨皮），可涼血、清熱瀉肺。整體而言處方有清熱涼血、澀腸止瀉、祛風明目之效。

本首藥籤出自臺南學甲「慈濟宮」。慈濟宮供奉的主神，是在臺灣民間廣受崇祀的醫藥神「保生大帝」。「慈福寺」則為慈濟宮的後殿，供奉「觀音佛祖」。清康熙年間，一位李姓先人奉請了福建泉州「白礁慈濟宮」的保生大帝神像來到臺灣，並於學甲地區建造草庵奉祀；直到西元1701年（清康熙40年），當地正式獻地建廟。至今學甲慈濟宮和慈福寺內，仍有小兒科、未分科與眼科藥籤共270首，為民眾提供了重要的心理安全感。