洋參、川蓮、萬京各八分、姜活五分、甘草五分。水一碗煎五分。

西洋參有補氣益陰之功效。川蓮（黃連）清熱燥濕解毒。萬京（蔓荊子）疏散風熱，清利頭目。姜活（羌活）散寒祛風，勝濕止痛。甘草生用清熱解毒。總體而言處方有疏風清熱，清利頭目，補氣益陰之效果。

本首藥籤出自臺南學甲「慈濟宮」。慈濟宮供奉的主神，是在臺灣民間廣受崇祀的醫藥神「保生大帝」。「慈福寺」則為慈濟宮的後殿，供奉「觀音佛祖」。清康熙年間，一位李姓先人奉請了福建泉州「白礁慈濟宮」的保生大帝神像來到臺灣，並於學甲地區建造草庵奉祀；直到西元1701年（清康熙40年），當地正式獻地建廟。至今學甲慈濟宮和慈福寺內，仍有小兒科、未分科與眼科藥籤共270首，為民眾提供了重要的心理安全感。