草決、當歸、木賊、乙厘、赤芍各八分、防風、姜活、甘菊、京芥各五分、大黃壹錢、支子壹錢。水一碗四煎七分。

草決明（青葙子），有清肝熱，明目退翳之效。當歸可以補血活血。木賊是眼科常用專藥，功專疏風清熱。乙厘（刺蒺藜）平肝解鬱、活血祛風明目。赤芍清熱涼血，活血散瘀止痛。京芥（荊芥）、防風、姜活（羌活）祛風勝濕。甘菊花平肝明目、清熱解毒。大黃、支子（梔子）清熱燥濕、瀉火解毒。整體而言處方有清肝明目、活血祛風、清熱解毒之功效。

本首藥籤出自臺南學甲「慈濟宮」。慈濟宮供奉的主神，是在臺灣民間廣受崇祀的醫藥神「保生大帝」。「慈福寺」則為慈濟宮的後殿，供奉「觀音佛祖」。清康熙年間，一位李姓先人奉請了福建泉州「白礁慈濟宮」的保生大帝神像來到臺灣，並於學甲地區建造草庵奉祀；直到西元1701年（清康熙40年），當地正式獻地建廟。至今學甲慈濟宮和慈福寺內，仍有小兒科、未分科與眼科藥籤共270首，為民眾提供了重要的心理安全感。