金蟬、姜活、當歸、川芎、草決、防風、茯苓各五分、炙草、蒼朮、乙厘各八分。水一碗煎五分。

金蟬（蟬蛻）有發散風熱，明目退翳的功效。姜活（羌活）、防風可以祛風勝濕。蒼朮、茯苓健脾祛濕。當歸、川芎用來補血活血。草決明，是青葙子的別稱，可以用來清肝熱，明目退翳。乙厘（刺蒺藜）可以平肝解鬱、祛風明目。炙甘草益氣補中。整體而言處方有祛風化濕、養血平肝明目的作用。

本首藥籤出自臺南學甲「慈濟宮」。慈濟宮供奉的主神，是在臺灣民間廣受崇祀的醫藥神「保生大帝」。「慈福寺」則為慈濟宮的後殿，供奉「觀音佛祖」。清康熙年間，一位李姓先人奉請了福建泉州「白礁慈濟宮」的保生大帝神像來到臺灣，並於學甲地區建造草庵奉祀；直到西元1701年（清康熙40年），當地正式獻地建廟。至今學甲慈濟宮和慈福寺內，仍有小兒科、未分科與眼科藥籤共270首，為民眾提供了重要的心理安全感。