支子八分、白菊八分、歸尾、黃岑、黃栢各八分、甘草六分、双白壹錢、毛黃三分。水一碗煎五分。

支子（梔子）、黃岑（黃芩）、黃栢（黃柏）可以用來清熱解毒、瀉火燥濕。白菊可解散風熱，平肝明目，是眼科要藥。加上双白（桑白皮）可以疏散肺熱。甘草生用有清熱解毒的效果。毛黃（麻黃）可用來宣通經絡，利水消腫。當歸尾可用來破血，有活血化瘀的功效。整體而言對眼科的疾患有清熱解毒、消腫化瘀的效果。

本首藥籤出自臺南學甲「慈濟宮」。慈濟宮供奉的主神，是在臺灣民間廣受崇祀的醫藥神「保生大帝」。「慈福寺」則為慈濟宮的後殿，供奉「觀音佛祖」。清康熙年間，一位李姓先人奉請了福建泉州「白礁慈濟宮」的保生大帝神像來到臺灣，並於學甲地區建造草庵奉祀；直到西元1701年（清康熙40年），當地正式獻地建廟。至今學甲慈濟宮和慈福寺內，仍有小兒科、未分科與眼科藥籤共270首，為民眾提供了重要的心理安全感。