金蟬、白菊、双白各壹錢。水一碗煎五分。

金蟬（蟬蛻），可以發散風熱，明目退翳。白菊花可平肝明目，清熱解毒。 双白皮（桑白皮）可以疏散肺熱。整體治療是針對中醫所謂風熱上擾的證型，以及相關之眼睛的紅腫熱痛。

本首藥籤出自臺南學甲「慈濟宮」。慈濟宮供奉的主神，是在臺灣民間廣受崇祀的醫藥神「保生大帝」。「慈福寺」則為慈濟宮的後殿，供奉「觀音佛祖」。清康熙年間，一位李姓先人奉請了福建泉州「白礁慈濟宮」的保生大帝神像來到臺灣，並於學甲地區建造草庵奉祀；直到西元1701年（清康熙40年），當地正式獻地建廟。至今學甲慈濟宮和慈福寺內，仍有小兒科、未分科與眼科藥籤共270首，為民眾提供了重要的心理安全感。