各精、茯盆、亡花、車前、甘菊、兔絲、双白各壹錢、五味子四分、桔梗二錢。水一碗四煎七分。

兔絲（菟絲子），可補肝腎，明目。伏盆（覆盆子），有益肝腎，固精，縮尿，明目之效。亡花（密蒙花）、各精（即穀精草）可以清肝明目，涼血退翳。車前子利尿通淋，清肝明目。甘菊花可平肝明目，清熱解毒。双白（桑白皮）可瀉肺平喘，利水消腫。桔梗可以宣肺化痰，利咽，排膿。五味子，收斂固澀精氣。整體而言有補肝固腎，兼清肝瀉熱的功效。

本首藥籤出自臺南學甲「慈濟宮」。慈濟宮供奉的主神，是在臺灣民間廣受崇祀的醫藥神「保生大帝」。「慈福寺」則為慈濟宮的後殿，供奉「觀音佛祖」。清康熙年間，一位李姓先人奉請了福建泉州「白礁慈濟宮」的保生大帝神像來到臺灣，並於學甲地區建造草庵奉祀；直到西元1701年（清康熙40年），當地正式獻地建廟。至今學甲慈濟宮和慈福寺內，仍有小兒科、未分科與眼科藥籤共270首，為民眾提供了重要的心理安全感。