銅青壹錢、甘草壹錢、川蓮壹錢、明矾三分、生姜三分、烏棗二粒。水煎洗。

銅青為銅器表面的綠色銹衣，古代一般多作外用藥，研末撒或調敷，專治鼻瘜肉，眼瞼糜爛，瘡瘍頑癬。甘草生用有清熱解毒的效果。川蓮（黃連）性苦寒，可用以清熱瀉火解毒。明矾（明礬），外用解毒、殺蟲、止癢；內服化痰、止血、止瀉。生姜（生薑）性辛溫，可以用來溫中止嘔。烏棗（黑棗），是紅棗經沸水燙過，再薰焙至棗皮發黑發亮，棗肉半熟，乾燥適度為止。藥籤整體偏向清熱解毒，去腐消腫，佐以生薑、大棗較溫和的脾胃用藥，以防金石類、寒涼性藥物有傷胃的情況。

本首藥籤出自臺南學甲「慈濟宮」。慈濟宮供奉的主神，是在臺灣民間廣受崇祀的醫藥神「保生大帝」。「慈福寺」則為慈濟宮的後殿，供奉「觀音佛祖」。清康熙年間，一位李姓先人奉請了福建泉州「白礁慈濟宮」的保生大帝神像來到臺灣，並於學甲地區建造草庵奉祀；直到西元1701年（清康熙40年），當地正式獻地建廟。至今學甲慈濟宮和慈福寺內，仍有小兒科、未分科與眼科藥籤共270首，為民眾提供了重要的心理安全感。