大黃壹錢、黃岑壹錢、川蓮七分。共末調小種茶，心泡服之。

川蓮（黃連），瀉心清胃，燥濕解毒，輔以黃岑（黃芩）瀉肺清熱；再加上大黃幫助排便，引熱下行排出，此三味藥物原是中醫古籍中「瀉心湯」的組成。以小焙茶服之可以緩和三藥的寒性，並增加對於經絡與目竅的作用。整體來說，這首藥籤能處理中醫所謂「心胃火熾」的病症，以及相關吐血、鼻衄（流鼻血）、便秘，或目赤口瘡、皮膚癰腫（泛指皮膚化膿而產生腫脹或腫塊）等症狀。

本首藥籤出自臺南學甲「慈濟宮」。慈濟宮供奉的主神，是在臺灣民間廣受崇祀的醫藥神「保生大帝」。「慈福寺」則為慈濟宮的後殿，供奉「觀音佛祖」。清康熙年間，一位李姓先人奉請了福建泉州「白礁慈濟宮」的保生大帝神像來到臺灣，並於學甲地區建造草庵奉祀；直到西元1701年（清康熙40年），當地正式獻地建廟。至今學甲慈濟宮和慈福寺內，仍有小兒科、未分科與眼科藥籤共270首，為民眾提供了重要的心理安全感。