舊地錢半、茯神壹錢、砂苑壹錢、亡花、石決、甘菊、枸杞、各精各八分。水一碗二煎六分。

舊地（熟地）能滋陰補精；茯神能寧心安神，處理陰虛陽亢的煩躁；砂苑（即沙苑子）能補養肝腎；枸杞能補肝腎、治療肝腎陰虛；各精（穀精草）；亡花（密蒙花）等眼科用藥能清肝火；甘菊能發散肝經風熱；石決明能平肝潛陽、清肝熱、養肝陰。整體能治療中醫所謂肝腎陰虛陽亢的證型，以及目昏不明、視力減退、頭昏耳鳴，頭痛目赤等症狀。

本首藥籤出自臺南學甲「慈濟宮」。慈濟宮供奉的主神，是在臺灣民間廣受崇祀的醫藥神「保生大帝」。「慈福寺」則為慈濟宮的後殿，供奉「觀音佛祖」。清康熙年間，一位李姓先人奉請了福建泉州「白礁慈濟宮」的保生大帝神像來到臺灣，並於學甲地區建造草庵奉祀；直到西元1701年（清康熙40年），當地正式獻地建廟。至今學甲慈濟宮和慈福寺內，仍有小兒科、未分科與眼科藥籤共270首，為民眾提供了重要的心理安全感。