元參一錢、蓮子心五分、白菊一錢。煎做茶服之。

元參（玄參），滋陰藥物，另外可以清熱解毒，用於咽喉腫痛。蓮子心，清心火藥物。白菊花，疏散風熱的藥物，熱性感冒常用，還可以清肝火，處理肝火上衝導致的看不清楚的問題。全方可清心肝火，處理熱邪導致的頭面部及眼睛的症狀。

本首藥籤出自臺南學甲「慈濟宮」。慈濟宮供奉的主神，是在臺灣民間廣受崇祀的醫藥神「保生大帝」。「慈福寺」則為慈濟宮的後殿，供奉「觀音佛祖」。清康熙年間，一位李姓先人奉請了福建泉州「白礁慈濟宮」的保生大帝神像來到臺灣，並於學甲地區建造草庵奉祀；直到西元1701年（清康熙40年），當地正式獻地建廟。至今學甲慈濟宮和慈福寺內，仍有小兒科、未分科與眼科藥籤共270首，為民眾提供了重要的心理安全感。