双標壹錢、充蔚子、錦文各二錢、麻黃四分、白菊、蒼木、甘草、姜活各八分、赤芍一錢、當歸二錢。水一碗五煎七分。

双標（桑螵蛸）是昆蟲「螳螂」的卵鞘，可以補腎固陽，用於腎氣不固造成的尿頻；茺蔚子，眼科常用來清肝明目，尤其針對肝熱頭痛目赤的症狀。錦文（大黃）、赤芍能活血化瘀通便；白菊能發散肝經風熱；麻黃、姜活（羌活）、蒼木（蒼朮）能發散表寒；當歸能養血袪風；甘草調和諸藥。這個處方整體來說能處理中醫所謂腎虛肝經風熱的證型，以及相關的目赤、頭痛等症狀。

本首藥籤出自臺南學甲「慈濟宮」。慈濟宮供奉的主神，是在臺灣民間廣受崇祀的醫藥神「保生大帝」。「慈福寺」則為慈濟宮的後殿，供奉「觀音佛祖」。清康熙年間，一位李姓先人奉請了福建泉州「白礁慈濟宮」的保生大帝神像來到臺灣，並於學甲地區建造草庵奉祀；直到西元1701年（清康熙40年），當地正式獻地建廟。至今學甲慈濟宮和慈福寺內，仍有小兒科、未分科與眼科藥籤共270首，為民眾提供了重要的心理安全感。