知母、石解、黃栢、双開、當歸、車前、甘草各五分、生地壹錢、元參八分、白菊五分。水一碗煎五分。

生地、元參（玄參）、知母、黃栢（黃柏）、連橋（連翹）、双開（連翹）能清熱，其中生地、元參（玄參）兼能養陰；白菊能散肝經風熱；車前能利水，使熱從小便排出；石解（石斛）、當歸能補血養陰，甘草能調和諸藥。本方能用在中醫所謂陰虛火旺的證型，以及眩暈耳鳴、目赤頭痛等症狀。

本首藥籤出自臺南學甲「慈濟宮」。慈濟宮供奉的主神，是在臺灣民間廣受崇祀的醫藥神「保生大帝」。「慈福寺」則為慈濟宮的後殿，供奉「觀音佛祖」。清康熙年間，一位李姓先人奉請了福建泉州「白礁慈濟宮」的保生大帝神像來到臺灣，並於學甲地區建造草庵奉祀；直到西元1701年（清康熙40年），當地正式獻地建廟。至今學甲慈濟宮和慈福寺內，仍有小兒科、未分科與眼科藥籤共270首，為民眾提供了重要的心理安全感。