紫草、胆草、白菊、連召、牛旁、甘草各四分、活石、當歸、木賊各六分、生地錢半、川連二分、金蟬二個。水一碗八煎九分。

紫草、胆草（膽草）、連召（連翹）、川連（黃連）、能清熱；生地滋養陰質；木賊、金蟬（蟬蛻）、牛旁（牛蒡）、白菊能發散風熱，治療因風熱上攻頭面造成的目赤、頭痛；活石（滑石）可以利水，使熱從小便排出；當歸能養血袪風；甘草能調和諸藥。本方能處理中醫所謂肝經風熱之證型，以及兼有眩暈、眼花、頭痛、目赤等症狀。

本首藥籤出自臺南學甲「慈濟宮」。慈濟宮供奉的主神，是在臺灣民間廣受崇祀的醫藥神「保生大帝」。「慈福寺」則為慈濟宮的後殿，供奉「觀音佛祖」。清康熙年間，一位李姓先人奉請了福建泉州「白礁慈濟宮」的保生大帝神像來到臺灣，並於學甲地區建造草庵奉祀；直到西元1701年（清康熙40年），當地正式獻地建廟。至今學甲慈濟宮和慈福寺內，仍有小兒科、未分科與眼科藥籤共270首，為民眾提供了重要的心理安全感。