紅花、川芎、甘草各四分、赤芍、歸尾、牛旁、支子、車前、元參各一錢、白菊、京芥各七分、生地三錢。水一碗五煎七分。

支子（梔子）、元參（玄參）、生地合用以清熱為主養陰為輔，車前能利水行氣，牛旁（牛蒡）、防風、白菊、京芥（荊芥）能疏通經絡發散風熱，當歸尾、紅花、川芎、赤芍能活血化瘀處理瘀血導致的疼痛，甘草能調和諸藥。本方可以治療中醫屬於經絡或目竅上有血瘀阻滯化熱的證型。

本首藥籤出自臺南學甲「慈濟宮」。慈濟宮供奉的主神，是在臺灣民間廣受崇祀的醫藥神「保生大帝」。「慈福寺」則為慈濟宮的後殿，供奉「觀音佛祖」。清康熙年間，一位李姓先人奉請了福建泉州「白礁慈濟宮」的保生大帝神像來到臺灣，並於學甲地區建造草庵奉祀；直到西元1701年（清康熙40年），當地正式獻地建廟。至今學甲慈濟宮和慈福寺內，仍有小兒科、未分科與眼科藥籤共270首，為民眾提供了重要的心理安全感。