果本一錢、萬京一錢、元參一錢、白菊一錢、生地二錢、當歸一錢、川芎四分、姜活四分、京芥四分、柴胡四分、白芷四分、甘草四分。水一碗五煎七分。

以生地、元參（玄參）清熱滋陰；以當歸活血養血；以白菊、姜活（羌活）、京芥（荊芥），果本（藁本）、白芷、萬京（蔓荊子）散風熱以治頭風頭痛，白菊尤其能針對肝經風熱，而藁本、白芷和蔓荊子常用治風熱或風寒造成的頭痛；並兼以川芎、柴胡疏理氣血止痛；最後以甘草調和整體藥性。整體可以治療陰虛火旺、肝經風熱的中醫證型，及其相關之頭痛、眩暈、目赤疼痛等症狀。

本首藥籤出自臺南學甲「慈濟宮」。慈濟宮供奉的主神，是在臺灣民間廣受崇祀的醫藥神「保生大帝」。「慈福寺」則為慈濟宮的後殿，供奉「觀音佛祖」。清康熙年間，一位李姓先人奉請了福建泉州「白礁慈濟宮」的保生大帝神像來到臺灣，並於學甲地區建造草庵奉祀；直到西元1701年（清康熙40年），當地正式獻地建廟。至今學甲慈濟宮和慈福寺內，仍有小兒科、未分科與眼科藥籤共270首，為民眾提供了重要的心理安全感。