茵陳八分、赤苓八分、白朮八分、知澤各七分、油桂三分、灯心十條。水八分煎四分。

此方即張仲景《金匱要略》中，著名的茵陳五苓散，由茵陳蒿加上五苓散。五苓散（赤茯苓、白朮、知苓=豬苓、澤舍=澤瀉、油桂=肉桂）是處理水濕常用的方子，方中用了大量利尿藥物來幫助身體從小便排除水濕。茵陳蒿是清熱的藥物，對於黃膽有顯著的功效。茵陳五苓散，主要用於濕熱黃疸，濕邪較明顯，小便排不太出來的證型，可以達到全面的綜合功效。濕熱黃疸的症狀，全身跟眼睛都是黃色的，且顏色鮮明，加上小便量很少。當時小兒在營養條件或衛生環境不佳的狀況下可能更容易發生黃疸，但當時缺乏醫療資源，故廟中藥籤備有這樣藥方，對於黃疸的小孩能有幫助。灯心（燈心草），清熱藥物，用於清心經熱，此處用來加強利尿的功效。

本首藥籤出自臺南學甲「慈濟宮」。慈濟宮供奉的主神，是在臺灣民間廣受崇祀的醫藥神「保生大帝」。「慈福寺」則為慈濟宮的後殿，供奉「觀音佛祖」。清康熙年間，一位李姓先人奉請了福建泉州「白礁慈濟宮」的保生大帝神像來到臺灣，並於學甲地區建造草庵奉祀；直到西元1701年（清康熙40年），當地正式獻地建廟。至今學甲慈濟宮和慈福寺內，仍有小兒科、未分科與眼科藥籤共270首，為民眾提供了重要的心理安全感。