白朮八分、赤苓壹錢、知澤各七分、油桂二分、豬苓七分。

此方即張仲景《傷寒雜病論》中，著名的五苓散。此方用了大量利水藥物來幫助身體排除多餘的水濕。白朮，赤茯苓，知澤（知苓=豬苓、澤瀉），皆為常用的利水藥物，加了油桂（肉桂）可以可以溫化陽氣，增強身體的循環效率，幫助其他藥物排除水濕。五苓散在古代常用於水液因為疾病或體虛，堆積在體內導致的一系列症狀。當時小兒常見的狀況應該是受了風寒或是過度貪飲冰冷，造成水腫小便不利等症狀。

本首藥籤出自臺南學甲「慈濟宮」。慈濟宮供奉的主神，是在臺灣民間廣受崇祀的醫藥神「保生大帝」。「慈福寺」則為慈濟宮的後殿，供奉「觀音佛祖」。清康熙年間，一位李姓先人奉請了福建泉州「白礁慈濟宮」的保生大帝神像來到臺灣，並於學甲地區建造草庵奉祀；直到西元1701年（清康熙40年），當地正式獻地建廟。至今學甲慈濟宮和慈福寺內，仍有小兒科、未分科與眼科藥籤共270首，為民眾提供了重要的心理安全感。