枝岑壹錢、元參壹錢、地骨八分、連召八分、防風八分、木通八分、刈根六分、知母六分、桔梗七分、薄荷五分、大力五分、老蓮四分、甘草三分、姜棗二粒。水一碗煎五分。

枝岑（黃芩），老蓮（黃連），為清熱燥濕藥物。元參（玄參），滋陰藥物，可以用於咽喉腫痛。地骨皮，可以清虛熱。連召（連翹），清熱藥物。防風，感冒兼有身體疼痛的由其適合使用。木通，可以清心熱兼利小便，把心經的熱邪透過小便來排除。刈根（葛根），一般感冒常用藥物，可以補足被熱邪消耗的陰液。知母，清熱藥物，還可以滋腎陰，退虛熱。薄荷，其氣芳香，用於調理身體氣機。大力（牛蒡子），清熱解毒藥物，可以緩解咽喉紅腫疼痛的症狀。甘草，常用的調和諸藥藥物。生姜，大棗，常常與甘草一同使用，主要用來調和其他藥物，使整個方子更加協調，效果更好。此藥籤可理解為當時的小兒時疫（傳染病），發熱兼有咽喉疼痛者。

本首藥籤出自臺南學甲「慈濟宮」。慈濟宮供奉的主神，是在臺灣民間廣受崇祀的醫藥神「保生大帝」。「慈福寺」則為慈濟宮的後殿，供奉「觀音佛祖」。清康熙年間，一位李姓先人奉請了福建泉州「白礁慈濟宮」的保生大帝神像來到臺灣，並於學甲地區建造草庵奉祀；直到西元1701年（清康熙40年），當地正式獻地建廟。至今學甲慈濟宮和慈福寺內，仍有小兒科、未分科與眼科藥籤共270首，為民眾提供了重要的心理安全感。