生地、棗肉、當歸各壹錢、乙厘、木賊、沙苑、亡花、双白各八分、金蟬五分、石決、通草、甘草各五分。水一碗四煎七分。

生地清熱涼血，養陰生津。棗肉（紅棗肉），補養營血。當歸補血、活血。乙厘（刺蒺藜）可以平肝解鬱、活血祛風明目。木賊有疏風清熱的效果。沙苑（沙苑子）補腎固精明目。亡花（密蒙花）可以清肝明目，涼血退翳。双白（桑白皮）、通草消腫清熱。金蟬（蟬蛻）發散風熱，明目退翳。石決明平肝潛陽，清肝明目。甘草可清熱解毒。整體而言以養陰補血、清熱平肝明目為主。

本首藥籤出自臺南學甲「慈濟宮」。慈濟宮供奉的主神，是在臺灣民間廣受崇祀的醫藥神「保生大帝」。「慈福寺」則為慈濟宮的後殿，供奉「觀音佛祖」。清康熙年間，一位李姓先人奉請了福建泉州「白礁慈濟宮」的保生大帝神像來到臺灣，並於學甲地區建造草庵奉祀；直到西元1701年（清康熙40年），當地正式獻地建廟。至今學甲慈濟宮和慈福寺內，仍有小兒科、未分科與眼科藥籤共270首，為民眾提供了重要的心理安全感。