石羔五分、甘草五分、老蓮五分、大黃五分、西角五分、青代六分、柴胡八分、知母七分、支子六分、生地九分、洋參八分、姜三片、棗二粒。水一碗四煎七分。

石羔（石膏），知母，清熱瀉火藥物。甘草，常用的調和諸藥藥物。老蓮（黃連），清熱燥濕藥物，擅長清除脾胃的濕熱。大黃，瀉下藥物，透過大便排除體內熱邪。西角（犀角），清熱藥物，可以清熱解毒，涼血消斑，還有安定神志的效果，古代很常使用，現今犀牛角被禁止使用，多以羚羊或水牛角加大藥量來代替。青代（青黛），清熱解毒藥物，兼可以涼血，消腫。柴胡，一般感冒有發燒時使用。支子（梔子），清熱藥物。生地，常用的清熱藥物，可以涼血。西洋參，氣陰雙補的藥物。生姜，大棗，常常與甘草一同使用，主要用來使整個方子更加協調。此藥籤可理解為當時的小兒退燒藥。

本首藥籤出自臺南學甲「慈濟宮」。慈濟宮供奉的主神，是在臺灣民間廣受崇祀的醫藥神「保生大帝」。「慈福寺」則為慈濟宮的後殿，供奉「觀音佛祖」。清康熙年間，一位李姓先人奉請了福建泉州「白礁慈濟宮」的保生大帝神像來到臺灣，並於學甲地區建造草庵奉祀；直到西元1701年（清康熙40年），當地正式獻地建廟。至今學甲慈濟宮和慈福寺內，仍有小兒科、未分科與眼科藥籤共270首，為民眾提供了重要的心理安全感。