老蓮五分、白叩五分、麻黃五分、枝岑八分、枝子一錢半、黃栢四分、石羔七分、生蔥一支。

枝岑（黃芩），老蓮（黃連），黃栢（黃柏），合稱為三黃，均為清熱燥濕藥物，兼有清熱瀉火，清熱解毒等功效。其中，黃芩擅長清除身體上部濕熱，黃連擅長清除脾胃的濕熱，黃柏則是擅長於清除身體下部的濕熱。白叩（白豆蔻），可以溫暖脾胃，兼有行氣，可調理脾胃氣機，如果是久瀉的病人可以用其收斂的特性來止瀉。麻黃，感冒常用藥物，可以用來發汗，把邪氣從汗液排除。枝子（梔子），清熱藥物，清熱的範圍廣泛。石羔（石膏），清熱瀉火藥物，主要用於清肺部及胃部的火熱之邪。蔥，常常當作風寒感冒的食療來使用，可以幫助病人發汗，以及幫助病人袪除體內寒邪。此藥籤有用於小兒外科疾病的意味。清熱瀉三焦火，甚至大量清熱解毒的藥材，加上解表（托表）藥，這很可能是當時情境，虛弱小兒生癰疽疔瘡時會選用的藥籤。

本首藥籤出自臺南學甲「慈濟宮」。慈濟宮供奉的主神，是在臺灣民間廣受崇祀的醫藥神「保生大帝」。「慈福寺」則為慈濟宮的後殿，供奉「觀音佛祖」。清康熙年間，一位李姓先人奉請了福建泉州「白礁慈濟宮」的保生大帝神像來到臺灣，並於學甲地區建造草庵奉祀；直到西元1701年（清康熙40年），當地正式獻地建廟。至今學甲慈濟宮和慈福寺內，仍有小兒科、未分科與眼科藥籤共270首，為民眾提供了重要的心理安全感。