防風、荊芥、双開各七分、薄荷四分、甘草五分、黃岑壹錢、枝子壹錢、朴消五分、大黃六分。水八分煎四分。

防風，荊芥，一般感冒常用藥物，用來袪除風邪，感冒兼有身體疼痛的尤其適合使用。双開（連翹），清熱藥物。薄荷，其氣芳香，用於調理身體氣機，一般熱性感冒可以使用。甘草，常用來調和諸藥，把不同功效的藥物做一個結合，使不衝突，又可以兼顧脾胃的功能。黃岑（黃芩），清熱燥濕藥物，兼有清熱瀉火，清熱解毒等功效，擅長清除身體上部濕熱。枝子（梔子），清熱藥物，清熱的範圍廣泛。大黃，朴消（芒硝），瀉下藥物，可以透過大便來清除熱邪。可用於小兒外感熱病，兼有大便秘結時使用。

本首藥籤出自臺南學甲「慈濟宮」。慈濟宮供奉的主神，是在臺灣民間廣受崇祀的醫藥神「保生大帝」。「慈福寺」則為慈濟宮的後殿，供奉「觀音佛祖」。清康熙年間，一位李姓先人奉請了福建泉州「白礁慈濟宮」的保生大帝神像來到臺灣，並於學甲地區建造草庵奉祀；直到西元1701年（清康熙40年），當地正式獻地建廟。至今學甲慈濟宮和慈福寺內，仍有小兒科、未分科與眼科藥籤共270首，為民眾提供了重要的心理安全感。