滑石三分、洋參三分、白茯三分、白朮八分、甘草三分、桔梗、黃芪、當歸、黃岑、白芍各三分、知母二分、柴胡六分、只苑一錢二、地骨四分、生姜一片。水一碗煎五分。

滑石，清熱利濕藥物。西洋參，氣陰雙補的藥物。桔梗，可以袪痰止咳。白茯苓，利尿藥物。白朮，補氣藥物，另外可以增強脾胃功能。甘草，常用的調和諸藥藥物。桔梗，可以宣發肺部氣機，兼可以袪痰止咳。黃芪（黃耆），補氣藥物。當歸，補血藥物。黃岑（黃芩），清熱燥濕藥物，擅長清除身體上部濕熱。白芍，養血斂陰藥物，可以防止陰液耗散，除此之外還可以止痛。知母，清熱藥物，還可以處理腎陰不足導致的虛火上炎（常見手足心熱，舌頭紅）。柴胡，適合一般感冒有發燒時使用。只苑（紫菀），化痰止咳藥物。地骨皮，可以清虛熱。雙白（桑白皮），可以瀉肺部的熱邪，還能利尿來消除水腫。生姜，可以溫暖脾胃，也有止嘔的功效。此藥籤推測可能用於小兒泌尿系統感染症狀，尿道炎膀胱炎等。

本首藥籤出自臺南學甲「慈濟宮」。慈濟宮供奉的主神，是在臺灣民間廣受崇祀的醫藥神「保生大帝」。「慈福寺」則為慈濟宮的後殿，供奉「觀音佛祖」。清康熙年間，一位李姓先人奉請了福建泉州「白礁慈濟宮」的保生大帝神像來到臺灣，並於學甲地區建造草庵奉祀；直到西元1701年（清康熙40年），當地正式獻地建廟。至今學甲慈濟宮和慈福寺內，仍有小兒科、未分科與眼科藥籤共270首，為民眾提供了重要的心理安全感。