茯花、前胡、細辛各五分、京芥八分、半下二分半、炙草二分、赤苓三分。水八分煎四分。

茯花（旋覆花），可以消除痰飲，利水利尿，調降上逆胃氣來止嘔。前胡，可以化痰止咳，調降肺部氣機。細辛，一般感冒常用藥物，可以溫暖肺部及脾胃，兼有止痛的功效。京芥（荊芥），一般感冒常用藥物。半下（半夏），燥濕化痰藥物，可以止嘔。蜜製甘草，常用來調和諸藥，把不同功效的藥物做一個結合，使不衝突，又可以兼顧脾胃的功能。赤茯苓，利濕祛熱，針對泌尿系統發炎，身體下部濕熱，小便出血或灼熱等症狀有治療效果。此方可視為季節性小兒外感咳嗽藥。

本首藥籤出自臺南學甲「慈濟宮」。慈濟宮供奉的主神，是在臺灣民間廣受崇祀的醫藥神「保生大帝」。「慈福寺」則為慈濟宮的後殿，供奉「觀音佛祖」。清康熙年間，一位李姓先人奉請了福建泉州「白礁慈濟宮」的保生大帝神像來到臺灣，並於學甲地區建造草庵奉祀；直到西元1701年（清康熙40年），當地正式獻地建廟。至今學甲慈濟宮和慈福寺內，仍有小兒科、未分科與眼科藥籤共270首，為民眾提供了重要的心理安全感。