君子十個、苦鈴子五個、武夷壹錢、甘草壹錢。共末泡清水，每回一銅錢。

使君子，殺蟲藥物，可以消除肚子裡的寄生蟲，或小兒營養不良導致的疳積。苦鈴子（苦楝子），殺蟲藥物，有毒性，服用應注意不要大量使用。武夷（產在福建的武夷茶），簡單說就是配合茶來服用這份藥籤。甘草，常用來調和諸藥，把不同功效的藥物做一個結合，使不衝突，又可以兼顧脾胃的功能。此為寄生蟲的內服藥。小兒寄生蟲在台灣早年是非常普遍流行的問題，透過中醫藥協助，能有一定控制。

本首藥籤出自臺南學甲「慈濟宮」。慈濟宮供奉的主神，是在臺灣民間廣受崇祀的醫藥神「保生大帝」。「慈福寺」則為慈濟宮的後殿，供奉「觀音佛祖」。清康熙年間，一位李姓先人奉請了福建泉州「白礁慈濟宮」的保生大帝神像來到臺灣，並於學甲地區建造草庵奉祀；直到西元1701年（清康熙40年），當地正式獻地建廟。至今學甲慈濟宮和慈福寺內，仍有小兒科、未分科與眼科藥籤共270首，為民眾提供了重要的心理安全感。