双白、生地、防風各壹錢、前胡、當歸、双開、赤苓各七分、桔梗、桂岑、甘草各五分、天文壹錢、只蘇六分。水一碗煎五分。

双白（即桑白皮），可以瀉肺部的熱邪，達到平喘止咳的效果，還能利尿來消除水腫。生地，常用的清熱藥物，尚可以涼血，養陰生津。防風，一般感冒兼有濕邪常用藥物。前胡，可以化痰止咳，調降肺部氣機。當歸，補血藥物，兼治「咳逆上氣」。双開（即連翹），清熱藥物。赤茯苓，利濕祛熱，針對泌尿系統發炎，小便出血或灼熱等症狀有治療效果。桔梗，可以宣發肺部氣機，兼可以袪痰止咳。桂岑（即黃芩），清肺熱藥物，擅長清除身體上部濕熱。甘草，常用的調和諸藥藥物。天文冬（即天門冬），寒性較強的藥物，有清熱兼滋陰效果。只蘇（即紫蘇），一般感冒常用藥物，可以調理氣機來舒緩脾胃的不舒服。在貧窮年代，小兒除了成長發育問題，最常見就是傷風感冒。一般小兒感冒容易出現肺熱的反應，例如咳嗽黃痰、咽喉腫痛等等，選用這則藥籤，可以在醫療不發達的地區，幫助小兒減輕症狀。

本首藥籤出自臺南學甲「慈濟宮」。慈濟宮供奉的主神，是在臺灣民間廣受崇祀的醫藥神「保生大帝」。「慈福寺」則為慈濟宮的後殿，供奉「觀音佛祖」。清康熙年間，一位李姓先人奉請了福建泉州「白礁慈濟宮」的保生大帝神像來到臺灣，並於學甲地區建造草庵奉祀；直到西元1701年（清康熙40年），當地正式獻地建廟。至今學甲慈濟宮和慈福寺內，仍有小兒科、未分科與眼科藥籤共270首，為民眾提供了重要的心理安全感。