紫蘇四分、赤壳粟壹把、生羗壹片。為茶而服。

紫蘇，有袪寒、止咳、化痰的功效。赤壳粟（罌粟殼），止痛藥物，可以用於久咳不止或久瀉不止。生羗（生薑），可以溫暖脾胃，也有止嘔的功效，是常見的調味品。

本首藥籤出自臺南學甲「慈濟宮」。慈濟宮供奉的主神，是在臺灣民間廣受崇祀的醫藥神「保生大帝」。「慈福寺」則為慈濟宮的後殿，供奉「觀音佛祖」。清康熙年間，一位李姓先人奉請了福建泉州「白礁慈濟宮」的保生大帝神像來到臺灣，並於學甲地區建造草庵奉祀；直到西元1701年（清康熙40年），當地正式獻地建廟。至今學甲慈濟宮和慈福寺內，仍有小兒科、未分科與眼科藥籤共270首，為民眾提供了重要的心理安全感。