福肉四兩、白朮三錢、炙草壹錢半、胡佛桃仁四粒。水壹碗二煎七分。

福肉，俗稱的龍眼肉，可補益心脾、養血安神。白朮，補氣藥物，治氣虛病人，另外可以保護脾胃功能。炙草（蜜炙甘草），常用來調和諸藥，把不同功效的藥物做一個結合，使不衝突，又可以兼顧脾胃的功能。胡桃仁，可補腎強腰，溫肺定喘。胡佛桃（胡桃仁）為種子類藥物，富含脂肪，也可以潤腸通便。

本首藥籤出自臺南學甲「慈濟宮」。慈濟宮供奉的主神，是在臺灣民間廣受崇祀的醫藥神「保生大帝」。「慈福寺」則為慈濟宮的後殿，供奉「觀音佛祖」。清康熙年間，一位李姓先人奉請了福建泉州「白礁慈濟宮」的保生大帝神像來到臺灣，並於學甲地區建造草庵奉祀；直到西元1701年（清康熙40年），當地正式獻地建廟。至今學甲慈濟宮和慈福寺內，仍有小兒科、未分科與眼科藥籤共270首，為民眾提供了重要的心理安全感。