糯米三升、茯苓一兩、連子四錢、烏棗七粒、子連葉三片。朕燙為丸。

糯米可以補氣，幫助身體發熱禦寒，也能滋補脾胃，促進食慾。 另一方面，糯米具收澀作用，所以對於尿頻或盜汗有一定的食療效果。茯苓，常用利水藥物，透過尿液排除體內水濕，另外可以保護脾胃功能。連子（蓮子），具有補腎健脾、養心安神的功效。烏棗，可以補養脾胃。連葉（荷葉），能清暑熱、利暑濕。

本首藥籤出自臺南學甲「慈濟宮」。慈濟宮供奉的主神，是在臺灣民間廣受崇祀的醫藥神「保生大帝」。「慈福寺」則為慈濟宮的後殿，供奉「觀音佛祖」。清康熙年間，一位李姓先人奉請了福建泉州「白礁慈濟宮」的保生大帝神像來到臺灣，並於學甲地區建造草庵奉祀；直到西元1701年（清康熙40年），當地正式獻地建廟。至今學甲慈濟宮和慈福寺內，仍有小兒科、未分科與眼科藥籤共270首，為民眾提供了重要的心理安全感。