綠衣、草薢各一錢、鳳尾草一把、冰糖四錢。水泡三碗煎茶吞服。

綠衣（綠豆殼），可以清暑熱，夏天消暑會喝綠豆湯就是這個應用，還可以利尿，處理身體內過多的水濕。草薢（萆薢），利尿，祛風濕。鳳尾草，清熱藥物，可以清熱利濕，涼血解毒。冰糖，可以滋潤肺部，也可以滋潤脾胃，還可以補脾胃的氣，是一個很好的養生食品。

本首藥籤出自臺南學甲「慈濟宮」。慈濟宮供奉的主神，是在臺灣民間廣受崇祀的醫藥神「保生大帝」。「慈福寺」則為慈濟宮的後殿，供奉「觀音佛祖」。清康熙年間，一位李姓先人奉請了福建泉州「白礁慈濟宮」的保生大帝神像來到臺灣，並於學甲地區建造草庵奉祀；直到西元1701年（清康熙40年），當地正式獻地建廟。至今學甲慈濟宮和慈福寺內，仍有小兒科、未分科與眼科藥籤共270首，為民眾提供了重要的心理安全感。