南桔四粒、沉香壹錢、木香八分、木瓜四分。水一碗煎出味服。

南桔（金桔），可以調理氣機，兼化痰止咳，喉嚨不舒服常常會用金桔泡茶來喝。沉香，行氣止痛藥物，其氣芳香，通過調理全身氣機來舒緩傷口的疼痛。木香，行氣藥物，可以調理脾胃氣機，用於脾胃氣機不順暢的腹痛。木瓜，跟一般吃得水果木瓜是不一樣的植物，可以袪風濕，特長於治療風濕導致的筋絡關節活動障礙。

本首藥籤出自臺南學甲「慈濟宮」。慈濟宮供奉的主神，是在臺灣民間廣受崇祀的醫藥神「保生大帝」。「慈福寺」則為慈濟宮的後殿，供奉「觀音佛祖」。清康熙年間，一位李姓先人奉請了福建泉州「白礁慈濟宮」的保生大帝神像來到臺灣，並於學甲地區建造草庵奉祀；直到西元1701年（清康熙40年），當地正式獻地建廟。至今學甲慈濟宮和慈福寺內，仍有小兒科、未分科與眼科藥籤共270首，為民眾提供了重要的心理安全感。