杜仲、枸杞、甘菊、粉草各壹錢，共為末。白茯壹錢，煎湯而服。

杜仲，補肝腎，強腰膝的藥物。枸杞，補肝腎藥物，兼有清肝火，明目顧眼睛的功效。甘菊（菊花），疏散風熱的藥物，熱性感冒常用，還可以清肝火，使眼睛因肝火往上衝，導致的看不清楚的問題得到改善。粉草（甘草），常用調和諸藥，又可兼顧脾胃。白茯苓，利尿，透過尿液排除體內水濕，另外可以保護脾胃功能。

本首藥籤出自臺南學甲「慈濟宮」。慈濟宮供奉的主神，是在臺灣民間廣受崇祀的醫藥神「保生大帝」。「慈福寺」則為慈濟宮的後殿，供奉「觀音佛祖」。清康熙年間，一位李姓先人奉請了福建泉州「白礁慈濟宮」的保生大帝神像來到臺灣，並於學甲地區建造草庵奉祀；直到西元1701年（清康熙40年），當地正式獻地建廟。至今學甲慈濟宮和慈福寺內，仍有小兒科、未分科與眼科藥籤共270首，為民眾提供了重要的心理安全感。