白茯壹錢、沙參七分、丹皮四分、甘草三片。水七分煎四分服。

白茯苓，利尿，透過尿液排除體內水濕，另外可以促進脾胃功能。沙參，補養藥物，可以補養肺胃，清肺胃的熱，也可以生津止渴。丹皮（牡丹皮），清熱藥物，兼可以涼血活血。甘草，常用調和諸藥又可以兼顧脾胃的功能。

本首藥籤出自臺南學甲「慈濟宮」。慈濟宮供奉的主神，是在臺灣民間廣受崇祀的醫藥神「保生大帝」。「慈福寺」則為慈濟宮的後殿，供奉「觀音佛祖」。清康熙年間，一位李姓先人奉請了福建泉州「白礁慈濟宮」的保生大帝神像來到臺灣，並於學甲地區建造草庵奉祀；直到西元1701年（清康熙40年），當地正式獻地建廟。至今學甲慈濟宮和慈福寺內，仍有小兒科、未分科與眼科藥籤共270首，為民眾提供了重要的心理安全感。