黃岑、藍色菊各壹錢、白菊、柴胡各壹錢。水一碗煎五分。冲油虫沙分半、黃金散五分。

黃岑（黃芩），清熱燥濕藥物，兼有清熱瀉火，清熱解毒等功效，擅長清除身體肝肺的濕熱。藍色菊、白菊，疏散風熱的藥物，熱性感冒常用，還可以清肝火，使眼睛因肝火往上衝，導致看不清楚的問題得到改善。柴胡，一般感冒可以使用，另可以退熱。油虫沙指的是蟑螂的大便，民間用於小兒脾胃脹氣，現今較少用了。黃金散，又稱如意黃金散，清熱解毒的方子，可以消腫止痛，敷藥後可立即止痛，並可預防感染。

本首藥籤出自臺南學甲「慈濟宮」。慈濟宮供奉的主神，是在臺灣民間廣受崇祀的醫藥神「保生大帝」。「慈福寺」則為慈濟宮的後殿，供奉「觀音佛祖」。清康熙年間，一位李姓先人奉請了福建泉州「白礁慈濟宮」的保生大帝神像來到臺灣，並於學甲地區建造草庵奉祀；直到西元1701年（清康熙40年），當地正式獻地建廟。至今學甲慈濟宮和慈福寺內，仍有小兒科、未分科與眼科藥籤共270首，為民眾提供了重要的心理安全感。